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特約評論

鄒崇銘先生:公平?效率?選擇?:從醫療改革說起

醫療衛生 – 特約評論      2012/10/25

香港理工大學應用社會科學系導師 鄒崇銘先生

香港公營體系的道德價值測試:公平?效率?選擇?

不同發達國家醫療經費的主要來源,有以一般稅收為主、公營服務主導的體系,也有以社會保險為主、全民保障的體系,還有以私營醫保、私營服務為主(美國)和儲蓄主導(新加坡)的體系。

若問不同體系的最基本道德基礎是什麼,政策制度的「公平性」自然是首要考慮。很明顯公營主導和社會保險,對所有公民一視同仁,故更能照顧到公平的原則。不過由於不論貧富,均一律取得同等的政策待遇,故無法實現財富再分配帶來的公平效果。相反,美國以私營主導的體系,則難免令「貧者愈貧,富者愈富」,完全犧牲公平的原則。

在「成本效益」方面,美國醫療開支龐大得即近失控,已是全球公認的事實(表一左欄);儲蓄制度則令新加坡開支極為偏低;至於採用公營主導或社會保險的國家,總醫療開支佔GDP的比率大同小異。公營主導的香港醫療體系,在控制成本方面亦做得非常好,以香港人均壽命位居全球首位,可見我們的公營體系質素成效乃冠絕全球。

香港醫療體系的主要問題,則是選擇。公營主導儘管可局部引入內部競爭,但一般卻更像大鑊飯制度,為了照顧公平而犧牲個人的選擇。香港的公立醫院面向所有市民,不論貧富,皆一視同仁,因此大家亦只能乖乖排隊輪候,不想吃大鑊飯的話,便只得支付極昂貴的私家醫院價格。

 

表一 香港及個別經濟體系的醫療開支及融資來源的比較

經濟體系

總醫療開支佔本地生產總值的百分率

公共醫療開支佔本地生產總值的百分率

融資來源 (%)

公費

私費

一般稅收費

社會醫療保障

私人醫療保障

用者付費/

其他來源

香港

5.2

2.8

54.8

-

12.4

32.7

澳洲

9.5

6.4

67.5

-

6.7

25.8

加拿大

9.8

6.9

98.8

1.5

12.9

16.8

芬蘭

7.5

5.9

61.1

16.6

2.3

20.0

英國

8.3

7.2

87.1

-

1.0

11.9

奧地利

10.2

7.7

29.7

46.0

5.2

19.1

比利時

10.3

7.4

4.2

63.3

2.1

27.4

日本

8.0

6.6

15.9

65.9

0.3

17.9

韓國

6.0

3.2

11.9

41.1

3.4

43.6

荷蘭

9.2

5.7

2.8

59.5

19.0

18.7

瑞士

11.6

6.9

17.2

42.5

8.8

31.5

美國

15.3

6.9

32.1

12.9

36.6

18.4

新加坡

3.8

1.3

25.5

9.2

-

65.3

 

資料來源:香港特別行政區政府食物及衛生局(2008)。《掌握健康掌握人生 - 醫療改革諮詢文件》。

 

為何還要談醫療改革?

既然現時香港醫療體系已表現甚佳,為何我們還要談醫療改革?萬一變成美國的情況,豈不是更加糟糕百倍?筆者大致認同很多民間團體的意見,就算不推醫改,香港的情況也差不到那裡去,但萬一胡亂改革,動搖香港醫療體系的道德基礎,便會恨錯難返。觀乎特區政府15年來的整體表現,難免令人憂慮。

特區政府仍很積極推動自願醫保計劃,筆者曾於2006年《能醫不自醫——香港醫療改革的難產與生機》一書中,分析推行自願醫保仍是利大於弊:

  • 自願醫保只是一種輔助融資安排,並無改變香港公營主導的體系和既有的公平原則;
  • 自願醫保只是鼓勵市民自願購買,不喜歡的大可繼續留在公營體系,其質素成效不會受到影響;
  • 然而,自願醫保卻能為市民提供一個額外選擇,毋須迫所有人在同一條隊輪候服務;
  • 更重要的是,自願醫保讓「能者自付」,從而騰空公營服務給更加有需要的人,讓公共開支用在最有需要的人身上,使醫療體系的資源分配更公平;
  • 醫改可以把現時毫無監管的市場規範化,提升醫保市場的成效和服務質素,減少醫療資源不必要的流失;
  • 此外,政府亦可通過財稅誘因,鼓勵市民及早準備未雨綢繆,避免醫療開支變成下一代人的沉重負擔,減輕了跨代社會不公平的問題。

醫療改革方案,力求平衡公平、效率和選擇的原則,亦平衡不同持份者的聲音,基層和中產均各有得;政府、私家醫院、以至保險界亦各得其所,整個醫療體系的道德基礎,理論上亦能得以擴大和鞏固。可惜的是,這個如意算盤最終卻無法打響,在政策具體執行細節中出現了偏差,甚至和改革原意背道而馳,可能動搖香港醫療體系的道德基礎。「魔鬼不在別處,就在細節。」經此一役,筆者對這句話的感受,相信要遠較任何人都深。

從理念到實踐的鴻溝:醫療改革的根本道德風險問題

問題一:行政長官曾蔭權於2009年宣佈推動六大產業,醫療產業是其中之一,加上自由行政策和雙非孕婦,內地客早已迫爆香港的私家醫院,還何來額外床位應付自願醫保的新增需求?周一嶽雖已宣布增建四家私院,並限制外來顧客的比例,但其實眾所周知,在香港醫學界的專業壟斷下,醫生的數目並不會同時增加。如此推動醫療產業的唯一結果是:公立醫院醫生大逃亡,齊齊轉向私院為內地富豪服務!就算連港大醫學院亦不甘後人,跑到深圳去開設高級分店!

問題二:根據2008年諮詢文件的初衷,參加醫保計劃的市民,日後一旦繼續選用公立醫院,便會按市場價格由保險公司付費。公立醫院以市價接收已投保病人,不但不會帶來額外的服務壓力,政府亦毋須擔心私院迫爆的問題;但在2010年的文件中,這項建議卻不見了,意味數以十萬計買了保險的市民,仍只須支付極低廉價格使用公立醫院服務,巨額成本繼續由政府通過稅收補貼,保險公司則做了全球歷來最大宗的無本生意!

問題三:假如自願醫保覆蓋公立醫院,醫管局便可藉此開源,增加醫護數目和提高服務水平,以挽留因工作壓力過大而流失的人手;但現時自願醫保不覆蓋公立醫院,勢必引發更嚴重的醫護人員逃亡潮,轉向私院為內地富豪和投保市民服務!公立醫院人手短缺則更形凸顯,帶來沒完沒了的惡性循環!

問題四:除了推動保險業界統一保單條款,避免保險公司走法律罅,財政司司長曾俊華還預留了500億,作為推動自願醫保的啟動基金。政府有所承擔原是好事,並可藉此誘使市民為未來需要及早儲蓄,但2010年的諮詢文件卻建議,自願醫保附帶的儲蓄部分,只能用於退休後繳交保費之用。試想香港現時已有逾200萬市民早已自發投保,政府真正要做的便是令他們「得物有所用」,不會買了保險卻得不到賠償;現時政府卻由加強監管保險業,變成用500億補貼保險業,這又豈止是差之毫厘,謬之千里可以形容!

改革扭曲動搖道德基礎

這樣的自願醫保方案一旦落實,將難免牽一髮動全身,動搖香港醫療政策的既有道德基礎。首先,儘管新一屆政府已叫停接收雙非孕婦,紓緩了內地客迫爆私家醫院的問題,但南來求醫的病人有增無減,自願醫保則只會進一步從公立醫院搶走資深醫生,公營體系的醫護人手壓力勢必增加,進一步影響服務的成效,令病人輪候時間不斷延長。無論政府如何增加對醫管局的撥款,亦難以維持既有的醫療質素。

其次,以公帑資助市民自願購買醫保,其原意是提供一個「退出」(opt-out)的機制,讓市民通過投保退出公營資助的行列,此後已投保的市民若選用公立醫院,便應按市場價格由保險公司付費。政府建議投入500億作補貼,但投保人卻繼續廉價享用公立醫院,這一方面意味著他們可以取得雙重補貼,另一方面,保險公司則坐享豐厚利潤,有違公共開支的公平分配的原則。

其三,有了「退出」機制,則無論是公帑資助或投保人自付的保費,日後通過自願醫保投入醫療體系的新增資源,均將由公立和私家醫院在公平基礎上,通過市場競爭來取得最多顧客,打破公私營體系長期分割的局面,從而刺激管理成效和服務質素的提升。但自願醫保則不但強化既有的公私營分割,讓巨額新增資源、包括500億巨資補貼直接流向私營體系。無論如何,這都不可能是一個公平運用公共開支的做法。

其四,500億巨資成為發展私營體系的強力催化劑,亦將大大扭曲原已失衡的私家醫院供求情況。以大量公帑培訓出來的醫生,在制度扭曲下愈益變得金錢掛帥;保險公司無端多了500億生意額,亦必然盡最大努力爭取撥入自己的口袋裏,同步在壟斷市場中擄取最大租值(rent seeking)。如此改革所帶來的巨大道德風險,將令日後香港醫療製造「貧者愈貧,富者愈富」的局面,只有少數中上階層人士仍能享受高質的私營服務,大部分基層市民則留在每況愈下的公營體系內。

最後,推行自願醫保的根本道德基礎,乃是鼓勵市民「能者自付」,自願付出保費以取得更多服務選擇。但現時的方案,卻反而迫使投保人轉用私家醫院,與內地客爭逐全港僅有的4000張私家病床,大大限制了投保人服務選擇的範圍,並有可能淪為部分無良醫院宰割的肥肉。一旦私家醫院無法承受需求壓力,又或發現某些奇難雜症成本過高,便會把病人重新推到公立醫院去,由公立醫院代為執爛攤子,已投保的市民繼續依賴公帑支持的公營醫療體系,不但與改革原意完全背道而馳,並會嚴重削弱香港醫療體系的既有道德基礎。

怎麼辦?怎麼辦?怎麼辦?

今年七月一日特區政府換屆,負責推動自願醫保的主要官員都已不在原位。筆者最近有機會就上述問題,再次向某些知情者提出質詢,得到的總體印象是,他們的動機確實比較單純,並非刻意偏幫某類集團的利益。問題只是出於大權在手,過份自信,在政策細節制定的過程中把持不穩,有所偏聽,雖然只是看似極微小的失誤,卻變成「一顆老鼠屎壞了一鍋粥」,足以動搖香港醫療體系的道德基礎。

不過,新任食物衛生局局長高永文早已揚言,對現時的自願醫保有所保留,或許仍能對方案及時進行修改;加上日後法例仍有待立法會審議,或能撥亂反正亦未可料。無論如何,正如電視廣告也教我們,希望在明天嘛!只要繼續持之以恒爭取,我們仍該抱有信心,相信最壞的情況終可避免!

 

節錄於社聯政策報第十三期:2012年10月

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